Прашалник

First Name / Име (required/задолжително)

Last Name / Презиме (required/задолжително)

Date of Birth / Датум на раѓање (required/задолжително)

Email / Е-маил (required/задолжително)

Phone Number / Телефонски број (required/задолжително)

Are you experiencing pain? / Дали чувствувате болка?
Yes/ДаNo/Не

Are all of your teeth functional? / Дали сите заби ви се функционални?
Yes/ДаNo/Не

Do you feel pain from some of your teeth? / Дали чувствувате болка од забите?
Yes/ДаNo/Не

Are some of your teeth loose or are your gums bleeding? / Дали некои од вашите заби се клатат или ви крварат непцата?
Yes/ДаNo/Не

Are you interested in inserting bridges or tooth crowns? / Дали сте заинтересирани за поставување на коронки или мостови?
Yes/ДаNo/Не

Are you interested in inserting tooth implants? / Дали сте заинтересирани за поставување на забни импланти?
Yes/ДаNo/Не

Are you interested in inserting dental braces or aligners? / Дали сте заинтересирани за поставување на протези или исправувачи?
Yes/ДаNo/Не

Please describe in short what you are interested in and how we can help you / Опишете на кратко за што конкретно сте заинтересирани и како може да ви помогнеме